上期我們向大家簡單地介紹了電壓門控鈣通道蛋白（VGCC）和Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）（點擊查看前文全文）。本期文章主要介紹Lambert-Eaton肌無力綜合征與重癥肌無力（MG）的異同點。
01 LEMS的分類：
LEMS
T-LEMS：
即腫瘤性LEMS。約50-60%的LEMS患者合并腫瘤，通常為小細胞肺癌(SCLC)，這類患者被稱為SCLS相關的LEMS(SCLC-LEMS)。也可合并其他腫瘤（如前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等），但較少見。
NT-LEMS：
即非腫瘤性LEMS，指經(jīng)長期隨訪，未發(fā)現(xiàn)合并腫瘤的LEMS患者。
圖1：
NT-LEMS患者和SCLC-LEMS患者累及部位頻率
圖一中A和B分別顯示了NT-LEMS患者起病3個月和12個月間的累及部位頻率差異，C和D對應SCLC-LEMS患者起病3個月和12個月間的累及部位頻率差異。圖例中的百分比代表在給定的時間范圍內出現(xiàn)該癥狀的患者的大致比例。人體部位的顏色越深，說明該部位被累及的可能性越高。圖中信息印證了大多數(shù)LEMS患者的初發(fā)癥狀為四肢的近端肌無力。而隨著病程發(fā)展，身體其他肌群也逐漸受到影響，如遠端肌肉、眼肌、口咽肌等。且與NT-LEMS相比，SCLC-LEMS患者發(fā)病更嚴重，病程進展更快[1]。當LEMS患者出現(xiàn)包括眼肌在內的全身多肌群受累的情況下，其臨床特征則與重癥肌無力（MG）極其相似，需要對兩種疾病做出鑒別診斷。
02 LEMS or MG?
2020年，我國發(fā)布的中國重癥肌無力診斷和治療指南也強調了LEMS與全身型重癥肌無力鑒別診斷的必要性[2]。盡管從大樣本數(shù)據(jù)上看，MG與LEMS的典型癥狀并不*相同（圖2），但當從患者個體角度出發(fā)時，近似的臨床表現(xiàn)常常讓臨床醫(yī)師倍感困惑[3]。
圖2：重癥肌無力患者（AChR抗體陽性和MuSK抗體陽性患者）與LEMS患者在3個月內出現(xiàn)最多的癥狀表現(xiàn)
有學者對MG和LEMS的典型特征進行了多角度的對比，詳見表1[4]。然而在真實而復雜的臨床診療中，患者并不都表現(xiàn)為典型的臨床特征，這就為兩種疾病的鑒別診斷帶來了困難。慶幸的是，這兩種疾病都有明確的致病性自身抗體，且檢出率*。85%以上的MG患者中可檢測到乙酰膽堿受體抗體（AChR Ab）陽性，而90%以上的LEMS患者可檢測到電壓門控鈣通道抗體（VGCC Ab）陽性。明確的抗體檢測結果有助于臨床醫(yī)生更快、更清晰地做出臨床診斷，使患者可以更早地接受正確的治療和管理。
表1 MG與LEMS特性差異
03 LEMS合并MG
我們上文提到，MG和LEMS由于臨床特征的近似，被認為是需要進行鑒別診斷的兩種疾病。但也曾有文獻報道MG和LEMS并發(fā)于同一患者。我們在回顧文獻時發(fā)現(xiàn)一名病例[5]：
一名患惡性貧血的26歲女性臨床表現(xiàn)為上瞼下垂、復視、腿近端無力、腱反射減弱和騰喜龍試驗陽性。
在輔助檢查中表現(xiàn)為：
重復性神經(jīng)刺激(RNS)呈現(xiàn)典型的MG表現(xiàn)；
乙酰膽堿受體抗體陽性。
半年后復發(fā)，
再次檢查：
RNS提示為LEMS表現(xiàn)。
乙酰膽堿受體抗體(AChR Ab)和N型電壓門控鈣通道抗體(N-VGCC Ab)陽性。
除該病例外，研究者匯總了其他5例乙酰膽堿受體抗體(AChR Ab)和電壓門控鈣通道抗體(VGCC Ab)陽性患者的基本資料，包括臨床癥狀、電生理檢查和免疫學結果（表2）。
表2 5例AChR和VGCC抗體陽性患者的臨床、電生理和免疫學特征
（點擊查看大圖）
縮寫：RNS，重復神經(jīng)刺激；LRS，低頻率刺激；HRS，高頻率刺激；PS，溴吡斯的明；AZP，硫唑嘌呤；IVIG，靜脈注射免疫球蛋白；PE，血漿置換；DAP，二氨基吡啶；Pred，強的松；；SFEMG，單纖維肌電圖；S-SFEMG，刺激單纖維肌電圖；AChR，乙酰膽堿受體；VGCC，電壓門控性鈣通道；N，N型；P/Q，P/Q型；ADQ，指外展?。籄PB，拇短展?。粁為正常值的倍數(shù)。
5例患者均沒有發(fā)現(xiàn)患胸腺瘤或SCLC。研究者認為這5例病例屬于MG和LEMS在臨床癥狀與免疫學特征上存在合并：在MG方面，5例患者中多見眼肌無力(4/5)和騰喜龍試驗陽性(3/4)；而在LEMS方面，更多的是反射減弱(5/5)和近端腿部無力(5/5)；血清學檢查中AChR抗體和VGCC抗體均為陽性。對于各自疾病的次要癥狀，3例出現(xiàn)LEMS中罕見的延髓麻痹乃至出現(xiàn)危象，3例出現(xiàn)MG中罕見的自主神經(jīng)異常。
2016年，有學者提出了LEMS和MG重疊綜合征(MLOS)的概念，在回顧了2015年5月以前所有的相關文獻（MG合并LEMS的病例報告）后，最終確認了39例MLOS[4]。
并得出結論：
LEMS和MG重疊綜合征（MLOS）
應符合以下幾點特征：
臨床特征：
眼球受累、抗膽堿酯酶藥響應良好、肢體無力、反射減弱或消失（歸屬于LEMS范疇）。
RNS測試：
符合LEMS的典型模式
抗體測試：
部分患者多種抗體陽性（AChR Ab、VGCC Ab）。
因此，在診斷以肌無力為表現(xiàn)的患者時，VGCC抗體的檢測不僅有助于MG和LEMS的鑒別診斷。在MLOS這類罕見表型的鑒定上，VGCC抗體的檢測也具有極大的臨床意義。
04 RSR提供抗體檢測方案
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